近日，澎湃新闻（www.thepaper.cn）从汉中市应急管理局网站获悉，该局发布了“汉中市人民政府关于国道108勉县段一级公路改扩建工程SG-3标段汉江2号大桥“7·18”架桥机坍塌较大事故结案的批复”和事故调查报告。
汉中市应急管理局网站 图
根据调查报告，2019 年 7 月 18 日 14 时 25 分，位于勉县定军山镇水磨湾，由中北交通建设集团有限公司(以下简称中北公司)承建的国道 108 勉县段一级公路改扩建工程 SG-3 标汉江 2 号大桥架桥机在作 业过程中突然发生解体倾覆，造成 5 人死亡、4 人重伤、3 人轻伤 的较大事故，直接经济损失约 1295.3 万元。
关于事故原因，事故调查报告给出了直接原因和间接原因。其中直接原因有两点：
1.事故架桥机左前支腿钢筒支撑销轴安装不当，在架桥机运行中逐渐退出脱落，导致架桥机在负重状态下突然失稳倾覆解体。
2.事故架桥机购置于 2011 年 5 月，事故发生时已使用 8 年之久，未按《架桥机安全规程》(GB-26469-2011)规定进行安全评估，金属结构件锈蚀、磨损严重，有多处改动、焊接加固、维修痕迹，多处安装不符合规范要求，部分金属结构有陈旧性断裂，架桥机整体安全性能较差，已不具备基本的安全技术条件。
报告给出7点事故间接原因。1.资料造假，违规安装、使用特种设备；2.违规监检，结论失实；3.现场管理混乱；4.建设项目参建单位安全生产主体责任不落实；5.安全监管不到位；6.汉中市市场监督管理局对市质检中心违规监督检验失察失管；7.中共勉县县委、县人民政府未认真落实“党政同责”“一岗双责”原则，对重点项目建设安全生产工作领导不力。
事故性质方面，调查报告通过对事故原因的分析，事故调查组认定：该事故是一起严重违反《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》的较大生产安全责任事故。
调查报告明确指出应汲取的4点教训：
1.部分特种设备安全监管法律法规和规范要求滞后，已不能适应特种设备生产、安装维修改造、使用及监管工作的需要，导致特种设备市场造假猖獗，以旧充新、以假充真、以次充好、张冠李戴，给特种设备安全生产带来极大的威胁。
2.特种设备监管和监督检验人员从数量和质量上都难以满足特种设备市场发展的需要；监督检验机构质量保证体系有待健全，检测检验人员职业操守有待提高。
3.使用特种设备的建筑施工单位对特种设备法律法规和技术规范知之甚少，出于赶工期、降成本的本能，忽视特种设备特有的危险性，图省事，凭侥幸，不惜弄虚作假使用不符合安全技术条件的特种设备。
4.建筑施工现场安全管理混乱的问题未得到根本扭转。
关于责任追究，调查报告建议追责责任单位11个，追责责任人34人，其中涉及多名责任官员。
责任单位方面：
1.中北公司：报告建议建设行政主管部门依法暂扣中北公司《安全生产许可证》并责令其停业整顿 90 日；建议由汉中市应急管理局依法对中北公司给予罚款的行政处罚；建议纳入《陕西省生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”》管理。
2.银河公司： 报告建议建设行政主管部门依法暂扣其《安全生产许可证》并责令其停业整顿 120 日；建议由汉中市应急管理局依法对银河公司给予罚款的行政处罚；建议纳入《陕西省生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”》管理。
3.豫路公司： 报告建议建设行政主管部门责令其停业整顿 90 日；建议纳入《陕西省生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”》管理。
4.西安利天公司：报告建议建设行政主管部门责令其上级公司郑州中原铁道建设工程监理有限公司停业整顿 120 日；建议纳入《陕西省生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”》管理。
5.市质检中心：报告建议汉中市监察委员会对市质检中心进行专项监察，对其领导班子进行问责；建议责成市市场监管局对其进行全面整顿，并在 2019 年度综合考核中实施一票否决。
6.国道 108 勉县段一级公路改扩建工程项目管理处：报告建议勉县监察委员会对其进行问责；建议责成其向勉县人民政府写出书面检讨。
7.勉县市场监管局：报告建议勉县监察委员会对其领导班子进行问责；建议责成其向勉县人民政府写出书面检讨。
8.勉县交通运输局：报告建议勉县监察委员会对其领导班子进行集体诫勉谈话；报告建议责成其向勉县人民政府写出书面检讨。
9.市交通质监站：报告建议责成市交通局对其领导班子进行警示提醒、批评教育。
10.汉中市市场监督管理局：报告建议责成其向汉中市人民政府写出深刻书面检讨。
11.中共勉县县委、县人民政府：未认真落实“党政同责”“一岗双责”规定，对重点项目建设安全生产工作领导不力，应对事故负领导责任。建议责成中共勉县县委、县人民政府分别向中共汉中市委、汉中市人民政府写出深刻书面检讨。
责任人方面，报告建议追究刑事责任的责任人 7 人(其中 2 人死亡免于追究)。
(1)张坤，男，31 岁，河南民权县人，事故架桥机所有权人。对事故负主要责任，建议移送司法机关追究刑事责任(已被勉县公安局采取刑事强制措施)。
(2)杨玉建，男，55 岁，河南民权县人，事故架桥机操作手。对事故负直接责任，建议移送司法机关追究刑事责任(已被勉县公安局采取刑事强制措施)。
(3)支少睿，男，32 岁，陕西西安未央区人，中北公司 SG-3标项目部副经理。对事故负主要领导责任。建议移送司法机关追究刑事责任，建议由住建部门纳入建筑施工领域安全生产不良信用记录和诚信“黑名单”管理。
(4)姚笛，男，30 岁，银河公司国道 108 汉中至勉县公路扩建工程汉江 2 号大桥上跨阳安铁路工程管理服务项目部项目经理，本应移送司法机关追究刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究。
(5)崔高贤，男，55 岁，银河公司法定代表人，违规承揽工
程施工服务项目。本应移送司法机关追究刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究。
(6)王文彬，男，41 岁，市质检中心起重机械检验室起重机械专业检验师(劳务派遣员工)。检验结论严重失实，造成严重后果，对事故负重要责任。建议主管部门依法吊销其起重机械检测检验资格，建议由汉中市监察委员会立案查处，追究刑事责任。
(7)朱健，男，30 岁，市质检中心起重机械检验室起重机械检验员(劳务派遣员工)。受他人指使制作结论严重失实的《特种设备检验工作意见通知书(1)》，造成严重后果，对事故负重要责任。建议主管部门依法吊销其起重机械检测检验资格，建议由汉中市监察委员会立案查处，追究刑事责任。
34名责任人中，建议给予党、政纪处分和其他处理的责任人 27 人(其中 1人死亡免于追究)
中北公司(8人)
(8)吕相杰，男，49 岁，中北公司 SG-3 标项目部安全员，未正确履行职责，建议中北公司按公司内部管理制度予以处理。
(9)赵飞航，男，35 岁，中北公司 SG-3 标项目部安全员，未正确履行职责，建议中北公司按公司内部管理制度予以处理。
(10)刘恒，男，31 岁，中北公司 SG-3 标项目部副经理，参与事故架桥机造假活动，对事故负一定责任。建议中北公司撤销其 SG-3 标项目部副经理职务，解除劳动合同。
(11)肖文，男 34 岁，中北公司国道 108 改扩建工程勉县过境段一级公路 SG-3 标项目部副总工程师，建议中北公司撤销其 SG-3 标项目部副总工程师职务；建议由住建部门纳入建筑施工领域安全生产不良信用记录和诚信“黑名单”管理。
(12)闫卫东，男，59 岁，中共党员，中北公司国道 108 改扩建工程勉县过境段一级公路 SG-3 标项目部总工程师，2016 年 7月即离开项目部，长期脱离工地技术负责人岗位，建议中共中北公司委员会对其给予党纪处分；建议中北公司撤销其 SG-3 标项目部总工程师职务。
(13)黄拥军，男，49 岁，中北公司国道 108 改扩建工程勉县过境段一级公路 SG-3 标项目部经理，公路工程专业一级建造师。自 2018 年底因事离开工地，长期脱离施工现场。建议住建部暂停其公路工程专业一级建造师资格一年；建议中北公司撤销其 SG-3 标项目部经理职务。
(14)孔家升，男，34 岁，中共预备党员，中北公司安全部长兼项目管理中心主任。建议中共中铁十五局沪昆客专江西段站前工程 HKJX-1 标项目经理部委员会对其给予党纪处分，建议中北公司撤销其安全部长兼项目管理中心主任职务。
(15)王亚彬，男，50 岁，中北公司法定代表人兼执行董事，对事故负主要领导责任，建议中北公司罢免其法定代表人兼执行董事职务；建议汉中市应急管理局依法给予处个人上一年收入 40％罚款的行政处罚；建议由住建部门纳入建筑施工领域安全生产不良信用记录和诚信“黑名单”管理。
银河公司(2人)
(16)张彬，男，35 岁，中共党员，银河公司副经理，建议中共陕西西铁工程建筑有限公司委员会对其给予党纪处分；建议陕西西铁工程建筑有限公司撤销其银河公司副经理职务。
(17)刘杰，女，44 岁，银河公司副经理，分管公司安全技术部，未正确履行职责，建议陕西西铁工程建筑有限公司按照公司管理制度给予处理。
豫路公司(2人)
(18)王俊霞，女，38 岁，豫路公司国道 108 勉县段(新街子六一村至武侯镇水磨湾)一级公路改扩建工程 JL-5 合同段总监理工程师。鉴于其已在事故中死亡，免于追究。
(19)葛建立，男，43 岁，豫路公司法定代表人、总经理，对事故负有一定责任，建议责成市交通质监站对其进行谈话训诫。
西安利天公司(3人)
(20)路长安，男，67 岁，西安利天公司国道 108 汉中至勉县公路扩建工程汉江 2 号大桥上跨阳安铁路工程监理站驻地监理员。建议西安利天公司对其予以解聘。
(21)李家珠，男，66 岁，中共党员，西安利天公司国道 108汉中至勉县公路扩建工程汉江 2 号大桥上跨阳安铁路工程监理站总监理工程师。建议中共陕西西铁工程建筑有限公司委员会对其给予党纪处分；建议西安利天公司对其予以解聘。
(22)石春放，女，62 岁，中共党员，西安利天公司总经理，安排他人挂名西安利天公司国道 108 汉中至勉县公路扩建工程汉江 2 号大桥上跨阳安铁路工程监理站监理工程师，实际从未到岗工作，涉嫌弄虚作假，对事故负一定领导责任。建议中共西安铁路局集团有限公司离退休管理部党工委对其给予党纪处分，建议郑州中原铁道建设工程监理有限公司解除其西安利天公司总经理职务。
市质检中心(4人)
(23)唐锐，女，53 岁，市质检中心总工程师，分管市质检中心质量管理体系。对市质检中心质量管理体系建设领导不力，工作不到位，对事故负一定责任。建议中共汉中市纪委监委驻市市场监管局纪检监察组对其进行诫勉谈话。
(24)李鑫，男，38 岁，中共党员，市质检中心起重机械检验室主任。受理事故架桥机监督检验任务后人员安排失当，对现场监督检验工作管理不到位，对监督检验人员违规出具结论失实的《特种设备检验工作意见通知书》行为失察失管，对事故负重要责任。建议汉中市监察委员会立案查处。
(25)张华智，男，51 岁，中共党员，市质检中心副主任，分管起重机械检验室。对分管工作出现重大违规行为失察失管。建议汉中市监察委员会立案查处。
(26)张洪彬，男，53 岁，中共党员，市质检中心主任，主持市质检中心全面工作。对市质检中心质量管理体系不健全，特种设备监督检验出现重大违法违规行为，出具失实检验结论负有重要责任。建议汉中市监察委员会立案查处。
勉县市场监督管理局(3人)
(27)陈勇，男，48 岁，中共党员，勉县市场监督管理局特种设备安全监察股负责人。对事故架桥机现场监督检查时未审查安装单位资质和安装人员资格，对事故架桥机未经监督检验已安装完成、未经登记就投入使用的违规行为失察失管，对事故负重要监管责任。建议勉县监察委员会立案查处。
(28)朱文静，男，50 岁，中共党员，勉县市场监督管理局副局长(2019 年 8 月离任)，分管特种设备安全监察股。对特种设备安全监察工作领导不力，对分管股室工作疏漏失察，对事故负一定领导责任。建议勉县监察委员会立案查处。
(29)何曙明，男，52 岁，中共党员，勉县市场监督管理局局长(2019 年 11 月离任)，主持勉县市场监督管理局全面工作，对特种设备安全监管工作重视不够，领导不力，对事故负领导责任。建议勉县监察委员会对其进行诫勉谈话，建议责成其向勉县人民政府写出书面检讨。
国道 108 勉县段一级公路改扩建工程项目管理处(1人)
(30)曾利军，男，51 岁，中共党员，勉县交通运输局原副局长，主持国道 108 勉县段一级公路改扩建项目管理处日常工作。作为项目建设单位重要负责人，对项目参建单位重大违法违规行为失察失管，对事故负重要领导责任。建议勉县监察委员会立案查处。
勉县交通运输局(1人)
(31)陈加勤，男，50 岁，中共党员，勉县交通运输局局长，国道 108 勉县段一级公路改扩建项目管理处主任。对行业安全生产工作监管不到位，对重点项目建设安全管理掌控不力，对项目管理处工作监管不到位，应对事故负领导责任。建议勉县监察委员会对其进行诫勉谈话，建议责成其向勉县人民政府写出书面检讨。
市交通质监站(2人)
(32)许铭晖，男，53 岁，中共党员，市交通质监站国道 108汉中至勉县(新街子六一村至武侯镇水磨湾)一级公路改建工程项目监督负责人。对建设工程项目安全生产工作监督检查不到位，对事故负一定监管责任。建议责成其向市交通质监站写出书面检讨。
(33)杜小安，男，53 岁，市交通质监站站长。对项目监督组日常工作监督管理不到位，对事故负一定领导责任。建议责成其向市交通运输局写出书面检讨。
勉县人民政府(1人)
(34)田晓敏，女，42 岁，中共党员，中共勉县县委常委、勉县人民政府副县长，分管道路交通工作，对道路交通建设工程项目安全生产工作领导不力，发生较大安全生产事故，建议责成其向勉县人民政府写出深刻书面检讨。
为深刻汲取事故教训，举一反三，亡羊补牢，有效防止事故再次发生，调查报告给出整改措施及改进工作的建议。
报告给出9条整改措施：
1.认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《建设工程安全生产管理条例》和相关法律法规、技术规范，增强安全意识，提高特种设备安全管理水平，深刻汲取事故教训。
2.中北公司、银河公司、豫路公司和西安利天公司要依法重新组建项目管理机构，调整充实具备相应专业技能和管理能力的人员，健全各项管理制度，加强施工现场管理。
3.选用符合《架桥机安全规程》要求的的架桥机，聘请具有相应资质和技术水平的安装单位安装，委托监督检验机构严格按照《起重机械安装改造重大修理监督检验规则》(TSG7016-2016)规定对架桥机进行监督检验，办理使用登记手续后安排具有相应操作资格的人员使用架桥机。
4.重新编制《架梁施工方案》，并按程序组织专家论证和报批。
5.项目管理处要组织、督促参与架梁施工作业的各单位签订安全生产管理协议，落实各自的安全生产责任，制定周密的现场管控措施，编制专项应急救援预案，堵塞漏洞，做到万无一失。
6.质检中心要完善质量保证体系，建立刚性约束机制，提高从业人员职业道德水平，维护检测检验机构的公信力。
7.汉中市市场监督管理局要进一步完善特种设备安装告知工作制度，弥补漏洞，杜绝假冒伪劣特种设备进入市场。
8.各监管部门和机构依法履行监督管理职责，加强对施工现场和特种设备使用的监管。
9.勉县县委、县政府要进一步落实“党政同责”“一岗双责”原则，加强对安全生产工作的领导，夯实安全生产责任制。
报告给出4点改进工作的建议：
1.鉴于近年来建设工程领域事故多发的形势，建议市建设工程安全生产专业委员会在全市建设工程领域开展为期三年的安全生产专项整治，以切实扭转建设工程领域安全生产被动局面。
2.强化特种设备安装、改造维修及使用单位安全生产主体责任。特种设备安装、改造维修及使用单位及其主要负责人要为其安装、改造维修及使用的特种设备安全负第一责任，要修订完善有关法律法规，对故意违反特种设备安全法律法规的行为加大惩戒力度，对因非法安装、非法改造维修、非法使用特种设备等重大违法违规行为造成事故的主要责任人，应实行行业终身禁入制度。
3.提升特种设备安全监管能力。本轮机构改革中，特种设备安全监察机构也发生了较大变化，面对新的形势，市场监管部门应健全特种设备安全监察机构，改进特种设备安装告知工作规则，配备政治站位高、业务能力强，敢作为、勇担当的特种设备安全监察干部，提升特种设备安全监管水平。要加强对特种设备监督检验机构的监督指导，督促其建立健全监督检验质量保证体系，客观公正地为企业提供监督检验服务，为特种设备安全保驾护航。
4.加强日常监管，及时查处特种设备违法违规行为。特种设备安全监察部门要制定年度及专项安全监察计划，开展各种形式的安全检查，及时发现和查处特种设备违法违规行为，把事故消灭在事发之前。
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